Därför når inte effektiva diabetesbehandlingar alla patienter

Väldokumenterad, effektiv diabetesbehandling minskar risken för allvarliga komplikationer vid typ 2-diabetes. Men dessa läkemedel når fortfarande inte alltid patienterna. - Nationella riktlinjer understryker vikten av förebyggande insatser vid typ 2-diabetes för att skjuta fram eller förhindra allvarliga komplikationer. Mer effektiva behandlingar kostar mer på kort sikt och det blir ofta en utmaning för hälso- och sjukvården när stora patientgrupper berörs.

Kostnaden för den förebyggande behandlingen finns här och nu i primärvården medan hälsovinster och kostnadsbesparingar kommer först om några år med färre komplikationer, säger Katarina Steen Carlsson, hälsoekonom och forskningsledare vid IHE, Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi.

När Tandvårds- och Läkemedelsverket, TLV, beslutar om vilka läkemedel som ska ingå i högkostnadsskyddet används värdebaserad prissättning.

- Det handlar i grunden om vad samhället är berett att betala för en enhets hälsa, det vill säga om ett läkemedel är tillräckligt samhällsekonomiskt kostnadseffektivt för att subventioneras. QALY, Quality-Adjusted Life-Years, används för att räkna ut hur många levnadsår en patient vinner eller förlorar relaterat till användning av en medicinsk behandling samt hur frisk personen är under dessa år. Kortfattat är TLV berett att betala mer för att behandla en allvarligare sjukdom, säger Åsa Ericsson, filosofie licentiatexamen i hälsoekonomi och hälsoekonom på Novo Nordisk. 

De hälsoekonomiska bedömningarna varierar mellan olika sjukdomar och behandlingar.

- TLV accepterar olika grader av kostnad per QALY beroende på hur allvarlig sjukdomen är. För typ 2-diabetes, som räknas som en medelhög allvarlighetsgrad, får ett QALY kosta ungefär 500 000 kronor, förklarar Åsa Ericsson.

440 fall av hjärt- och kärlsjukdom kan undvikas med snabbare blodsockerkontroll

Vid välbehandlad typ 2-diabetes kan många allvarliga komplikationer undvikas och stora delar av kostnaderna minskas. Exempel på komplikationer är hjärtinfarkt och stroke men även skador på njuren, ögon och fötter.

- Enbart komplikationer för personer med typ 2-diabetes kostar vården 2,5 miljarder kronor per år, och kostnaden för sjukfrånvaro uppgår till 4,9 miljarder kronor per år. Den hälsoekonomiska vinsten påverkar inte bara diabetessjukvården, utan även kommunernas kostnad för stöd och anpassningar på grund av att komplikationer minskar, säger Björn Ehlin, ordförande Diabetesförbundet.

Svensk forskning baserat på Nationella diabetesregistret visar att om blodsockerkontroll nås direkt vid diagnos av typ 2-diabetes jämfört med efter tre års fördröjning kan fall av 545 ögonsjukdom, 450 fall av njursjukdom och 440 fall i hjärt- och kärlsjukdom, varav 90 med dödlig utgång, undvikas. Om blodsockerkontroll för 20 000 patienter sker ett år efter diagnos kostar det 50 miljoner kronor extra i sjukdom under ett tioårsperspektiv. Om det istället tar tre år är kostnaden över 220 miljoner kronor.

Nya läkemedel som TLV beslutat är kostnadseffektiva når dock inte alltid patienter som istället behandlas med äldre läkemedel.

- Nya behandlingar innebär nya kostnader och det blir en konkurrens mellan olika behandlingar inom vården. Regionernas budgetsystem ser olika ut, men när kostnadsansvaret är decentraliserat och exempelvis ligger hos varje vårdcentral kan det vara svårt att frigöra resurser och välja nya men dyrare behandlingar eftersom kostnadsbesparingar kommer först senare och landar någon annanstans. Trycket att ersätta en behandling som når kortsiktiga mål är inte lika högt. Det kan alltså finnas flera anledningar till att nya läkemedel införs successivt, säger Katarina Steen Carlsson.

Glapp i budgetsystemet   

Kostnader för förebyggande behandling och behandling av komplikationer landar i sjukvården men sjukdomsbördan från diabetes landar i ett bredare perspektiv som kostnader för på individer och samhälle via förtidspension, sjukfrånvaro och inverkan på fritid.

- Det svenska systemet delar ansvaret mellan staten där Tandvårds- och läkemedelsverket, TLV, ansvarar för bedömningen av kostnadseffektivitet, och regionerna som ansvarar för budgeten och styr vilken behandling som olika patientgrupper får. Som skattebetalare sätter vi ett tak på vad regionerna kan erbjuda oss medborgare, i alla fall utan att andra patientgrupper får stå tillbaka, säger Katarina Steen Carlsson.

Kostnaderna uppstår idag, men vinsterna syns i framtiden

- Vid typ 2-diabetes är hälften av kostnaden sjukvård och hälften är kostnader för sjukskrivning och förtidspension. Det kan minskas genom effektiv behandling som kostar mer, kortsiktig sett. Men eftersom de insatser som görs idag betalar sig längre fram genom att bland annat undvika långtidskomplikationer som t ex stroke eller njursjukdom och minskad förtidspension syns de inte på vårdbudgeten här och nu och prioriteras inte alltid, säger Åsa Ericsson.

Diabetesförbundets ordförande Björn Ehlin menar att vårdens kortsiktiga budgetar har stort fokus på kostnaden vid införande av nya diabetesläkemedel.

- En vårdcentral ska få de begränsade resurser de blivit tilldelade att räcka till så många personer som möjligt. Systemet innebär att personer med andra sjukdomar får mindre resurser om det satsas på personer med diabetes. Den hälsoekonomiska vinsten kommer flera år senare och gynnar inte den kortsiktiga budgeten som vårdcentralen måste förhålla sig till, säger Björn Ehlin.

Hur kan systemet bli bättre?

- Prioriteringar inom hälso- och sjukvården kommer alltid att vara svårt och budgetar kommer alltid att sätta obekväma gränser. Systemet med förhållandevis öppna och tydliga underlag för prioriteringar som gäller förskrivningsläkemedel har på det hela taget tjänat oss väl.  Samtidigt saknar vi till motsvarande tydliga underlag för andra insatser inom hälso- och sjukvården. Här kan vi göra mer för att följa upp och se vilken patientnytta dagens arbetssätt och åtgärder ger oss.  Som medborgare begär vi alltmer av hälso- och sjukvården på samma sätt som vi förväntar oss att andra varor och tjänster blir bättre med tiden utan att de kostar mer. Kanske kan hälso- och sjukvården titta mer över gränser till andra sektorer, eller för den delen mellan regioner – hur gör andra organisationer för att utvecklas och möta ständigt växande krav och konkurrens? , säger Katarina Steen Carlsson.

- Det krävs politiska beslut där tidshorisonten är längre än ett år eller en mandatperiod. Genom att satsa på nyare kostnadseffektiva diabetesläkemedel idag kommer både regionerna och kommunerna att få minskade kostnader för komplikationer på sikt. För personer med typ 2-diabetes innebär det att livskvalitén kommer öka och det leder till minskat lidande, säger Björn Ehlin.