den 23 oktober 2017
LDL-kolesterol i blod är den viktigaste orsaken till aterosklerossjukdomen – Sant?
Vid årets American College of Cardiology (ACC) årliga vetenskapliga möte i Washington DC presenterades FOURIER-studien, som nu hyllas som det slutgiltiga beviset på att LDL-kolesterol är en ”väsentlig, kanske den väsentligaste, orsaken till aterosklerotisk hjärtsjukdom” (citat P Nilsson). 27 564 patienter randomiserades till evolocumab (en hämmare av proproteinkonvertas subtilisin/kexin typ 9, kort PCSK9) i två dosregimer, eller placebo, till patienter med hög kardiovaskulär risk som redan stod på högdos statin och även ezetemibe i vissa fall. Efter en medianuppföljningstid av 2,2 år sågs en statistiskt säkerställd sänkning i absolut risk med 1,5 % och ingen sänkning av vare sig kardiovaskulär eller total mortalitet (3,2 resp. 3,1 procent i behandlingsgrupperna). LDL-sänkningen var i genomsnitt 59 procent.
Vid ACC-kongressen 2016 i Chicago presenterades studien ACCELERATE. I den randomiserades 12 000 högriskpatienter till antingen evacetrapib (en hämmare av cholesterylester transfer protein, kort CETP) eller placebo. Endpoint var olika kardiovaskulära händelser eller död. Efter 15 månader stoppades studien av monitorkommitten, och det visade sig att ingen som helst skillnad förelåg mellan grupperna vad avser endpoints, varken totalt eller separat, trots att LDL sjönk med 37 % och HDL steg med 130 %.
Dessa resultat måste aldrig ha nått Sverige, för här hördes inte mycket till kommentarer. Däremot föranledde det en artikel i Evid Based Med 2017;22:15-19 av Robert DuBroff, med titeln ”Cholesterol Paradox: A Correlate does not a Surrogate Make”. En mycket läsvärd uppsats, som till att börja med fastslår att kolesterol som biokemisk markör kan inte åtskilja dem som får en kardiovaskulär komplikation. Detta framgår redan i den grundläggande Framinghamstudien på sin tid. Genomsnittsvärde och fördelning av totalkolesterol skilde sig obetydligt från varandra mellan dem som fick hjärthändelser, och dem som inte fick.
I denna artikel listas 44 randomiserade kliniska studier (RCT) från de senaste 50 (sic!) åren som inte någon visade på minskning av total död. Flertalet (30 st.) visade ingen signifikant minskning av antalet hjärthändelser, och 6 visade t.o.m. signifikant ökning (däribland två dietstudier, Sydney Diet Heart Study och Minnesota Coronary Experiment). Det finns alltså en ansenlig mängd ”hårda” data som inte passar in i hypotesen att kolesterol, enkannerligen LDL-K, är den väsentligaste orsaken till aterosklerossjukdomen. Jag tror det finns flera orsaker till att misstron dröjer sig kvar.
Annonser
