Urinblåsecancer: Fördröjd behandling försämrar överlevnaden vid muskelinvasiv urinblåsecancer

Vid diagnos är åtta av tio tumörer icke-muskelinvasiva, dvs. att de är i någon av de ytliga stadierna Ta, T1 eller Tis. Den sistnämnda växer platt i slemhinnan och skjuter därför inte ut i den ihåliga urinblåsan. Den typen av blåscancer är mer ovanlig och sprider sig inte sällan till hela blåsan och kan lättare utvecklas mot en muskelinvasiv cancer.

En icke-muskelinvasiv tumör i urinblåsans slemhinna eller i bindväven under slemhinnan kan tas bort med TUR-B-operation där slemhinneförändringarna i urinblåsan hyvlas bort och skickas för analys.

Man ger sedan installationer i blåsan med BCG, som från början användes som tuberkulosvaccin vid G3. Vid mindre allvarliga G1-2 ges ofta istället mitomycin som installation i blåsan.

De muskelinvasiva tumörerna, i något av stadierna T2-T4, var cirka 21 procent av all blåscancer år 2021. Det innebär att cirka 700 personer per år har någon typ av djupväxande urinblåsecancer vid diagnos. Det finns även ytliga tumörer som senare riskerar att utvecklas till muskelinvasiv cancer.

– Man kan se att den här patientgruppen, när det gäller de allvarligaste stadierna, kan behöva uppmärksammas och tilldelas resurser på ett sätt så att de snabbare kan få hjälp, säger Truls Gårdmark, urolog på Danderyds sjukhus och registerhållare för blåscancerregistret.

Nationella mål för standardiserade vårdförlopp

Det finns två nationella mål uppsatta för standardiserade vårdförlopp, SVF, vid alla cancersjukdomar. Ett är att minst 70 procent av alla cancerpatienter ska utredas enligt SVF. Enligt statistik från SKR som Reform Society sammanställt i en rapport som kom ut 2022 klarar nio regioner detta mål för urinblåsecancer. Regionerna Gävleborg och Örebro når 100 procent och ytterligare sju regioner mellan 71 och 79 procents inkluderingsgrad.

Det andra målet handlar om att 80 procent av patienterna ska få sin första behandling inom de ledtider som anges i SVF. För urinblåsecancer är det inte någon av regionerna som lever upp till de uppsatta ledtiderna. En patient med välgrundad misstanke ska inom två veckor träffat urolog och ha genomgått röntgen. Enligt kvalitetsregistret för blåscancer¹ var det bara 22 procent av patienterna i landet som fick detta år 2021. Bäst var Jönköping med 47 procent och i botten hamnar Jämtland med 10 procent. 

Vid muskelinvasiva tumörer krävs cystektomi, vilket enligt SVF ska göras inom 37 dagar från välgrundad misstanke. I kvalitetsregistret framgår att endast 2 av 174 patienter år 2021 fått en cystektomi (utan neoadjuvant cytostatikabehandling) inom den uppsatta ledtiden.

Det finns enligt det nationella vårdprogrammet stark evidens för att fördröjd behandling försämrar överlevnaden vid muskelinvasiv urinblåsecancer.

– Om man ska hårdra det, så är det en undergrupp av blåscancerpatienter där det här är av livsavgörande betydelse. Det handlar om att vi måste hitta de patienter som har en cancer som växer ner i blåsmuskulaturen. Där kan man påvisa att ju snabbare de genomgår stor kirurgi där hela blåsan tas bort, desto bättre går det för dem, säger Truls Gårdmark.

 Av alla cancerdiagnoser är det urinblåsecancer som har sämst måluppfyllelse för ledtider. Truls Gårdmark påpekar dock att samtliga steg i vårdprocessen och samtliga ledtider är beräknade utifrån vad som är viktigt ur patientens perspektiv, utan hänsyn till vårdens kapacitet. Det är därför svårt att jämföra olika cancerdiagnosers väntetider.

– Om en annan cancerform har satt ledtider som visar sig vara mycket mer realistiska, det är klart att de klarar sina ledtider bättre. Jag tror att man gör sitt bästa i den kliniska vardagen, men att det saknas resurser, säger han.

Kvalitetsregister med förbättringsutrymme

I kvalitetsregistret för blåscancer registreras täckningsgrad, diagnostik, behandling med mer. Täckningsgraden, antal patienter som initialt registreras i registret är 95 procent, men vid uppföljning och fortsatta blanketter för behandling dalar siffrorna, förklarar Truls Gårdmark.

– Här finns förbättringsutrymme och jag vill som registeransvarig bistå till att det går att få in informationen, säger han.

Truls Gårdmark jämför med kvalitetsregistret för kardiologi som har lagt upp registreringar så att det sker omedelbart.

– Om det kommer in en patient som behöver en åtgärd på kranskärlen förs det in i registret på en gång, och då kan de använda det för att göra randomiserade studier. Kvalitetsregistret används som en hjälp för att lotta patienter mellan olika behandlingsalternativ. Med de förutsättningar vi har inom urologin får vi vänta ett halvår innan vi får resultat, det går ju inte att randomisera någon till olika behandlingsalternativ ett halvår efter det har hänt.

Det finns flera olika immunterapibehandlingar för urinblåsecancer, framför allt antikroppar mot PD1 och PDL1. Immunterapi som underhållsbehandling kom 2020, nyligen även godkänt som adjuvant behandling. För adjuvanta behandlingar har det varit ännu svårare att få till en fungerande uppföljning i registren. Onkologerna har själva velat fylla i registren, men merarbetet det inneburit har de inte mäktat med. 

– De här terapierna är kostsamma, därför är det väldigt angeläget att få till att det här mäts och registreras i kvalitetsregistren för att kunna avgöra om behandlingen är effektiv eller inte, säger Truls Gårdmark.

Referens:1. kvalitetsregistret för blåscancer