Tusentals patienter slipper lungröntgen tack vare kloka kliniska val

Verksamhetsområde akutsjukvård och internmedicin är pionjärer i vårdsverige med kloka kliniska val (Choosing Wisely). I snart tio år har medarbetarna med framgång nagelfarit vård som skapar lågt värde för patienterna. Till en början kopierades det amerikanska konceptet rakt av, numera hittar man sina egna vägar – som med lungröntgen.

– Det började med en frustration hos medarbetarna och ett ifrågasättande av att vi beställde så mycket röntgen samtidigt som vi visste att det kliniska värdet ofta är begränsat, säger Bitte Zetterman, verksamhetsutvecklare och sjuksköterska.

“Paket-tänk” i diagnosticeringen
Hon och sektionschef Hannes Hartman beskriver hur exempelvis en misstänkt lunginflammation ofta kommer med ett ”paket-tänk”. Det kan snabbt generera dagliga standardprover, inläggning för observation, ordination av antibiotika och, inte minst, lungröntgen – en av de vanligaste undersökningarna.

– Då ska vi boka, och patienten ska vänta på, en tid hos röntgen som inte sällan blir på natten eller dagen därpå. Det blir transport och ny väntan på svaret innan vi kan komma vidare. Svaret är dessutom sällan tydligt vid lunginflammation. Eller så har det hunnit bli irrelevant för diagnosticeringen eller förloppet i stort. Det är klart vi frågade oss om vi verkligen ska hålla på så här? säger Hannes Hartman.

Kloka val med patienten
Lösningen blev att undvika standardlösningar till förmån för ett mer personcentrerat förhållningssätt. I stället för att slaviskt följa ett vårdprogram, som bygger på en snittpatient, så uppmanas vårdpersonalen att tänka själva: ”Vad är värdeskapande för just den här patienten?”.

– Väldigt mycket handlar om att göra fotarbetet och inte sitta framför en skärm och titta på sänkan och andra provresultat. Det gäller att titta, känna, klämma och lyssna på den individ du har framför dig. Först då har du möjlighet att göra det där kloka valet tillsammans med patienten, säger Hannes Hartman.

14 000 färre prover i månaden
Samma förhållningsätt har tidigare lett till en minskning av antalet blodtransfusioner med 43 procent och att antalet beställda labprover i månaden har sjunkit med ungefär 14 000.

Halveringen av antalet lungröntgen hade dock inte varit möjlig utan en samtidig storsatsning på patientnära ultraljud, POCUS (Point-of-care ultrasound).

– Det ger oss ett kliniskt bedömningsunderlag i tillägg till våra andra verktyg. För en läkare kan det handla om att se vätskan i lungsäcken och därmed undvika röntgen. För en sjuksköterska kan det vara att sätta en infart med ultraljudsledning på plats i stället för att skicka iväg patienten, säger Hannes Hartman.

Forskning jämförde metoderna
Beslutet om att ersätta viss röntgenundersökning med patientnära ultraljud föregicks av flera interna utvärderingar av det vetenskapliga underlaget. Forskare fick i uppdrag att ställa metoderna mot varandra och kom fram till att den ena inte är sämre än den andra, för de aktuella medicinska frågeställningarna.

– Vid årsskiftet bestämde vi oss för att i första hand göra lungultraljud, och helt sluta med liggande lungröntgen som sällan ger något. Målet var en halvering under året. Det sade bara ”kaabom!”. I april nådde vi målet och därefter har det fortsatt att sjunka, säger Hannes Hartman.

Bitte Zetterman pekar på att införandet av patientnära ultraljud inte bara gjort det lättare att välja bort röntgen, det har också kortat ledtiderna från inläggning till diagnos drastiskt.

– Transport och väntetid försvinner. Patienten får en smärtfri undersökning på plats och slipper strålningen. Resultatet kommer omedelbart och därefter kan vi direkt besluta om nästa steg i behandlingen. Och vårdpersonalen får mer tid med patienten, inflikar Hannes Hartman.

– Ingen patient känner sig så väl undersökt som den som fått en tio minuter lång ultraljudsundersökning av sin doktor. Dessutom slipper vi undanträngningseffekter på röntgen som i stället kan fokusera på mer akuta fall. I förlängningen räcker våra resurser till fler.

Får bekräftelse svart på vitt
Leo Silvén Husu, specialistläkare i internmedicin, är grundare av POCUS-akademin Sus, som utbildar vårdpersonal i patientnära ultraljud.

– För mig är detta ett väldigt fint kvitto på att POCUS kan göra skillnad. Jag upplever personligen att jag fattar bättre kliniska beslut med ultraljudet i min hand. Det tar bort mycket av ovissheten som uppstår när vi bara kan tolka från utsidan. Vi får bokstavligen, svart på vitt, bekräftelse på det vi hört med stetoskopet eller noterat i samtalen med patienten. Det gör vägen till kloka val rakare.

Satsningen på patientnära ultraljud följs hela tiden upp på olika parametrar. En farhåga var att antalet datortomografier (CT) skulle öka dramatiskt, så blev inte fallet. Likadant har verksamheten inte hittat fog för att det systematiskt skulle påverka patientsäkerheten negativt.

Ifrågasätta med respekt
Verksamhetsområde akutsjukvård och internmedicin fortsätter att utveckla arbetet med kloka kliniska val på flera fronter. Kontinuitet, uppföljning och tydligt ledarskap är helt centralt för framgångarna, enligt Hannes Hartman.

– Det måste finnas en gemensam idé om vad som är viktigt, att vi ska få bort vård som inte tillför nytta för patienten, och en strategi som alla ställer sig bakom.

Därför har verksamhetsområdets ledardagar varit viktiga. Två dagar om året samlas samtliga ledare på alla nivåer och följer upp arbetet med kloka kliniska val. Lika viktigt är ledarskapet hos erfarna kliniska ledare som kan stötta mer juniora kollegor i valen. För att inte tala om hela teamets roll.

– Vi vill låta teamen skapa en atmosfär där det är okej att på ett respektfullt och vänligt sätt ifrågasätta om en åtgärd verkligen skapar värde för patienten. Långsiktigt är det en nyckelfaktor att alla yrkeskategorier kan hjälpas åt, säger Bitte Zetterman.

En lungröntgen kostar mellan 1 000 och 1 300 kronor beroende på typ. På jourtid över 2 000 kronor.

Källa: Skånes universitetssjukhus.