Kardiovaskulära vårmötet 2023: För aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom och typ 2-diabetes finns många riskfaktorer som kan påverkas

– Hjärtkärlsjukdom hos patienter med typ 2-diabetes medför markant ökad risk för aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom både i form av kranskärlssjukdom med hjärtinfarkt som följd och stroke och annan perifer artärsjukdom, konstaterar John Pernow, professor och överläkare Karolinska Institutet, Solna, som modererade mötet ”Från glukoskontroll till hjärtefråga”.

I behandlingsriktlinjer från ESC (europeiska kardiologsällskapet), ADA och EASD (amerikanska och europeiska diabetesorganisationerna) rekommenderas användning av SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister för patienter med typ 2-diabetes och kardiovaskulär risk.

– Preventionsguidelines från ESC har en 1A-klassificering och rekommendation, det vill säga högsta grad av rekommendation baserat på högsta grad av evidens när det gäller användandet av GLP-1-receptoragonister vid typ 2-diabetes och aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom, för att minska risken av kardiovaskulära händelser, säger John Pernow.

 Hjärtkärlsjukdom är fortfarande den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Årligen får cirka 23 000 svenskar en hjärtinfarkt. Drygt 4 700 personer avled på grund av hjärtinfarkt 2021, enligt statistik från Socialstyrelsen. Mortaliteten är dubbel så hög hos hjärtkärlpatienter med samtidig typ 2-diabetes.

­– Det är viktigt att tidigt upptäcka hjärtkärlsjukdom hos patienterna och behandla innan de hamnar i Socialstyrelsens dödsorsaksregister, säger Annica Ravn-Fischer, docent och överläkare, hjärtkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

Dubblerad risk vid typ 2-diabetes

SWEDEHEART:s årsrapport visar att 25 procent av alla som ligger på HIA med hjärtinfarkt har typ 2-diabetes, en ökning med en procent från året innan. Vid 12-månaderskontrollen är det 28 procent.

– Risken för att få koronar hjärtsjukdom är dubblerad för personer med typ 2-diabetes. Hos de med typ 2-diabetes är ungefär 12 procent av våra hjärtinfarktpatienter döda inom ett år, för de som inte har typ 2-diabetes ligger det runt 6 procent. Därför är det otroligt viktigt att komma in tidigt och behandla, säger Annica Ravn-Fischer.

Nästan 80 procent av kvinnor och ungefär hälften av män som får en hjärtinfarkt har ett förstorat midjemått och farlig metabol fetma.

– Att ändra kostvanor är kanske det svåraste som finns. Det är mycket svårare än att ta mediciner. Det börjar komma jättespännande preparat som har visat en markant viktreducerande effekt på 16–20 procent av kroppsvikten, säger Annica Ravn-Fischer. Därför är det lite förvånande att Socialstyrelsens fortfarande rekommenderar kirurgi och endast nämner GLP-1-preparat i förbigående.

Farligare plack vid typ 2-diabetes

Den vanligaste orsaken till hjärtinfarkt är ateroskleros, fett bland annat som samlas i kärlväggen och bildar plack.

– Det är de här placken som vi skulle vilja identifiera tidigt och göra något åt så att de inte spricker och ger hjärtinfarkt, plötslig död och stroke, säger professor och överläkare Isabel Goncalves, kardiologkliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö.

Isabel Goncalves ger exempel på vad som händer om ateroskleros i kranskärlen inte behandlas.

– I värsta fall blir den fibrösa kappan som täcker placket så tunn att placket spricker, då bildas en propp i kärllumen, en tromb som täpper till lumen helt, det är när man har en ST-höjningsinfarkt till exempel. I 20 procent av fallen är den fibrösa kappan som täcker placket tjock och det är ofta inte så mycket fett men det bildas en tromb ändå, det är det som händer när man har fått en erosion, inte nödvändningsvis en signifikant stenos, men det blir en hjärtinfarkt ändå, säger hon.

För patienter med typ 2-diabetes har tidigare undersökningar med ultraljud visat att de har mörkare plack.

– Det betyder farligare plack. Det som skiljer ut personer med typ 2-diabetes är att de har mycket sämre reparation, läkningsprocessen verkar inte vara riktigt bra. Här behövs mer forskning, säger Isabel Goncalves.

I en omfattande studie från Hjärt-lungfonden, SCAPIS, där sex universitetssjukhus i landet och 30 000 personer mellan 50 och 64 år deltog framgår att fyra av tio redan har plack i kranskärlen. Ett annat resultat från studien är att övervikt är starkt förknippat med kranskärlssjukdom.

Det finns nya metoder för att upptäcka plack. Guidelines från 2019 säger att CT ska användas som första test för diagnos av kronisk kranskärlssjukdom.

– Man får då nästan samma sak som med invasive coronary angiography (ICA) men med mindre risker och mindre strålning. Kom ihåg att placken är som kackerlackor, ser man en finns det ofta flera. Har man plack i kranskärlen har man sannolikt i halskärlen och i benartären, säger Isabel Goncalves, som efterlyser nya behandlingar som stabiliserar placken.

Krävs samarbete mellan specialistvård och primärvård

Kardiologer sätter nu in SGLT2-hämmare och GLP1-receptoragonister allt oftare.

– Det går uppåt och vi börjar registrera detta i våra register. Nästa år tror jag att vi kommer att se en kraftig ökning, men det är fortfarande många som inte får de här preparaten, säger Annica Ravn-Fischer.

Patienter med typ 2-diabetes sköts eller handläggs framför allt i primärvården. Hjärtinfarktpatienter kommer primärt till specialistvården men följs sedan upp av primärvården.

– För att få det sömlöst och en trygg patient tror jag att vi måste betrakta patienten som vår gemensamma och inte som din eller min. Det spelar inte någon roll vem som sätter in de här läkemedlen, bara de kommer in. Vi måste ta gemensamt ansvar, säger Annica Ravn-Fischer.

Njurskyddande kombinationer

Det har kommit nya rekommendationer för behandling av kronisk njursjukdom både med och utan diabetes, där SGLT2-hämmare är basbehandling tillsammans med ACE-hämmare eller ARB. För njurpatienter med diabetes är metformin tillsammans med SGLT2-hämmare förstahandspreparat men även GLP-1-receptoragonister har börjat användas allt mer.

– GLP-1-receptoragonister kan med fördel användas hos njurpatienter med övervikt, typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom (CKD). Vi ser ofta kombinationen av njurskyddande behandling och en glukossänkande behandling. Man kan ofta kombinera SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister, säger Maria Eriksson Svensson, professor och överläkare, njurkliniken, Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset, Uppsala.